医数智

医疗保障局医保基金智能监管解决方案

结合国家、省、市医保监管相关政策法规和临床专业知识，建立医保报销监管知识库和规则库，构建全方位、多维度、更精准的医保报销智能审查应用及服务体系，实现医疗保险智能监控，保障基金安全。

背景

总体目标

总体规划

具体内容

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，国家高度重视医保基金安全，相继出台相关政策，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，提高基金使用效率，打击欺诈骗保行为。

结合国家、省、市医保监管相关政策法规和临床专业知识，建立医保报销监管知识库和规则库。

知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、国家处方集等。

规则库包括医保管理规则、三大目录规则、合理用药规则、诊疗服务规则、医用材料规则、检验检查等规则。

以此构建全方位、多维度、更精准的医保报销合规性审查体系，实现医疗保险智能监控，保障基金安全。

以医保报销病例为监测对象，建立政策法规和临床专业知识规则库，并借助人工智能技术，实现报销数据疾病编码校验、病案质量审查、报销异常审查-人工智能审查，层层深入，发现异常病例，指导稽核人员核查，并为医疗机构考核体系构建提供支撑和依据。

通过疾病编码校验、编码调整、编码合并、编码附加、主编码选择、主诊断优化等编码校验规则，结合编码知识库和规则库，实现编码结果智能回代验证,提高编码的准确率。

建立中、西医不同的病案质控规则，包括26项完整性审查、20项规范性审查、34项逻辑性审查、7项合理性审查。

根据医保三大目录规则、结合我市医疗服务价格指导库，开发规则审核引擎，从规范性、合理性、适宜性、安全性角度出发，对电子处方及收费项目进行审核。

诊断与药物一致性审查

按照临床和药学知识建立疾病诊断与药物应用知识库,对诊断与报销病例所用药品进行一致性校验，审查报销病例诊断是否存在多填、漏填、填写不正确的情况。

重点病种费用异常审查

基于当地医保局大量历史报销病例数据，在保证疾病特征和资源耗费相近的条件下，挖掘不同医疗机构在相同疾病组的医疗行为特征，构建符合本地实际的不同病种医疗行为与医疗费用关系共同特征集合，以此作为基准，对具体病例的医疗行为与费用特征进行监测，挖掘隐藏在规则审核外的异常行为。